703 Hengitysvaikeus

Potilaan hengityksen häiriöt voidaan jakaa hengitysvajaukseen ja hengitysvaikeuksiin. Hengitysvaikeudessa potilas kokee hengittämisen hankalammaksi kuin normaalisti. Syynä voivat olla esimerkiksi ilmatie-este, sydän- tai verisuonisairaus, heikentynyt lihasvoima, ryhtimuutokset kuten kyfoosi tai skolioosi, allergiat, psyykkiset tekijät, tulehdukselliset tilat tai muut sairaudet. Arvot kuten happisaturaatio, voivat olla normaalit vaikka potilas tuntee hengityksen vaikeaksi. Tällöin puhutaan subjektiivisesta hengitysvaikeudesta. On tärkeää pyrkiä selvittämään hengitysvaikeuden perimmäinen syy mahdollisimman tarkasti.

Hengitysvajaus on taas fysiologinen tila, missä potilaan elimistö ei pysty ylläpitämään normaalia kaasujenvaihtoa keuhkoissa (keuhkotuuletus). Tämä johtaa happiosapaineen (PaO₂) laskuun ja hiilidioksidiosapaineen (PaCO₂) liialliseen nousuun tai näiden yhdistelmään. Tätä voidaan mitata ensihoidossa happisaturaatiolla, hiilidioksidiosapaineen nousuna tai laskuna ja merkittävästi kohonneena hengitystyönä. Erityishuomio sille, että pulssioksimetrillä ei pystytä tarkasti sanomaan kuinka potilas todellisuudessa ventiloituu. Pulssioksimetri ilmaisee kuinka suuressa osassa hemoglobiinin hapensitoutumispaikkaa on kiinnittyneenä happimoleekyyli. Pulssioksimetri ei myöskään kerro oikeaa lukemaa, kun kyseessä on häkämyrkytys potilas. Tuolloin happisaturaatiomittari voi näyttää 100%, mutta todellisuudessa häkä sitoutuu hemoglobiiniin monisatakertaisesti tehokkaammin kuin happimolekyyli. Häkämittausta varten on olemassa oma mittari (COHb), jolla voidaan arvioida karboksihemoglobiinia.

Hengitysvaikeutta aiheuttavia tekijöitä on useita, joita ovat mm

·         Vierasesine hengitysteissä

·         Anafylaksia

·         Astma

·         COPD

·         Keuhkofibroosi

·         Keuhkoödeema (Keuhkopöhö)

·         Pneumonia

·         Hyperventilaatio

·         Keuhkoembolia

·         Jänniteilmarinta

·         Paineilmarinta

·         Infektiot

·         Häkämyrkytykset

·         Kuristuminen

·         Paine kaulan alueella (struuma, kysta, kasvain, ganglio)

·         Sydänsairaudet

·         Keskushermostolliset sairaudet

·         Pään alueen vammat

·         Anemia

+ monet muut

Hengitystä arvioitaessa on tärkeää kiinnittää huomiota sekä hengityksen tiheyteen että syvyyteen, kuunnella hengitysääniä ilman ja auskultaation avulla, tarkastella rintakehän symmetrisyyttä sekä arvioida, pystyykö potilas puhumaan lausein tai yksittäisinä sanoina, yskimään ja käyttämään apuhengityslihaksia. Samalla tulee tarkkailla kaulan alueen laskimoiden täyttymistä, mahdollista sekavuutta ja hikoilua. Ihon sinertävä sävy eli syanoosi alkaa yleensä näkyä, kun happisaturaatio laskee alle 80 %. Keuhkotuuletuksen kannalta keskeinen tekijä on valtimoveren hiilidioksidiosapaine, ja kehon matala pH stimuloi hengityskeskusta, mikä tekee happamuustilan vaihteluiden seuraamisesta tärkeää.

Korkea hiilidioksidipitoisuus lisää veren happamuutta ja voi nostaa kallonsisäistä painetta. Riittämätön hapensaanti puolestaan johtaa solujen aineenvaihdunnan muutoksiin; solut siirtyvät anaerobiseen aineenvaihduntaan, jolloin syntyy vähemmän energiaa, solun toiminta heikkenee ja laktaattia kertyy. Hengityksen arvioinnissa on suositeltavaa seurata myös tajunnan tasoa ja käyttää systemaattista ABCDE-mallia potilaan tilan kokonaisarviointiin.

Keuhkojen alkuvaiheen ilman määrä vaikuttaa merkittävästi niiden laajenemiseen: mitä enemmän keuhkoissa on ilmaa alussa, sitä kevyemmin lihastyö riittää niiden laajentamiseen. Vaikka potilaalle annettaisiin suuriprosenttista happea, hän ei välttämättä ventiloidu riittävästi, jolloin tarvitaan painehoitoa. Painehoidon avulla kasaan painuneet alveolit avautuvat, mikä parantaa happeutumista pienemmällä happimäärällä. Mekaaninen ventilointi työntää ilmaa keuhkoihin, mikä lisää rintaontelon painetta. Kun rintaontelon paine nousee, laskimopaluu heikkenee, hengitys vaikeutuu ja kudosperfuusio heikkenee. Paineen nousu voidaan havaita esimerkiksi kaulansuonten täyttymisenä. Ensihoitajan tehtävänä on säätää painehoitolaitteen asetukset siten, että potilas ventiloituu riittävästi ilman, että rintaontelon painetta kasvatetaan liiallisesti.

Hengitystaajuus on keskeinen peruselintoimintoja kuvaava mittari. Jos potilaan hengitystaajuus on alle 10 tai yli 30, kyseessä voi olla merkki lähestyvästä tai jo käynnissä olevasta vakavammasta sairastapahtumasta, mikä tulee huomioida arvioinnissa ja varautua potilaan tilan nopeaan heikkenemiseen. Sepsispotilailla hengitystaajuuden tarkka seuranta on erityisen tärkeää, sillä muutokset ilmenevät usein ensimmäisinä hengitystaajuuden muutoksena. Hengityksen tehokkuuteen vaikuttaa myös hengityksen syvyys eli kertatilavuus.

Ensihoidossa potilaan hengitystä voidaan seurata ja hoitaa monin eri menetelmin. Hengitysvaikeuden ja hengitysvajauksen taustalla voi olla lukuisia tekijöitä, joista osa on lievempiä, osa hengenvaarallisia. Henkeä uhkaavina tekijöinä ovat esimerkiksi ilmateiden tukkeutuminen, hengityksen lamaantuminen sekä verenvuodot tai paineilmarinnan kehittyminen.

Potilaan hengitystä tukevat hoidot

Hengitysvaikeus on yksi yleisimmistä ensihoidon kohtaamista tilanteista. Hengitystä tukevien hoitojen tavoitteena on varmistaa riittävä hapensaanti ja hiilidioksidin poisto silloin, kun potilaan oma ventilaatio on heikentynyt. Ensihoidossa pyritään aina ensin käyttämään yksinkertaisimpia ja tehokkaimpia keinoja hengityksen helpottamiseksi ennen invasiivisempien menetelmien käyttöä.

Potilaan asento

Ensimmäinen ja usein tehokkain hengitystä tukevista hoitotoimenpiteistä on löytää potilaalle mahdollisimman hyvä hengitystä helpottava asento. Useimmilla potilailla paras asento on istuva tai puolipystyasento, sillä se mahdollistaa keuhkojen laajenemisen ja vähentää pallealle kohdistuvaa painetta. Paarien yläosan kohottaminen voi vähentää keuhkojen ja verenkierron kuormitusta, helpottaa hengittämistä ja parantaa hapettumista.

On tärkeää muistaa, että potilaan spontaani asento ei aina ole optimaalinen. Esimerkiksi heikentyneen tajunnan tai uupumuksen vuoksi potilas saattaa olla makuulla, vaikka pystyasento helpottaisi hengitystä. Ensihoitajan tulee siksi aktiivisesti arvioida potilaan asentoa ja tarvittaessa muuttaa sitä tilanteen mukaan.

Happiviikset

Happiviikset ovat yleisin ja kevytrakenteisin väline lisähapen antamiseen. Ne koostuvat kahdesta sieraimiin asetettavasta pehmeästä muoviputkesta, jotka yhdistyvät happiletkustoon ja -lähteeseen. Saatavilla on myös kapnografiatoiminnolla varustettuja malleja, jotka mahdollistavat potilaan uloshengityksen hiilidioksidipitoisuuden (EtCO₂) seurannan.

Happiviikset soveltuvat lievän hengitysvaikeuden hoitoon ja tuottavat noin 24–50 % happipitoisuuden virtauksen ollessa 1–5 litraa minuutissa.

Suositeltu virtaus on 2–3 L/min, sillä suuremmat virtaukset voivat kuivattaa nenän limakalvoja. Korkeampia happipitoisuuksia vaativissa tilanteissa on suositeltavaa siirtyä happimaskin käyttöön. Limakalvojen kuivumista voidaan ehkäistä kostuttamalla nenää suihkeilla tai tipoilla. Happiviikset eivät sovellu tilanteisiin, joissa potilaan oma ventilaatio on merkittävästi heikentynyt. Niitä voidaan kuitenkin käyttää esimerkiksi RSI-intubaatiossa esihapetuksena sekä toimenpiteen aikana lisähapenlähteenä ja virtauksen ylläpitäjänä.

Happimaski

Happimaski on seuraava vaihtoehto, kun happiviikset eivät enää riitä potilaan happeuttamiseen. Se peittää nenän ja suun ja soveltuu kohtalaisen hengitysvajauksen hoitoon. Maskin tuottama happipitoisuus on noin 35–50 %, kun virtaus on 5–10 L/min. Liian alhainen virtauksen määrä voi johtaa hiilidioksidin kertymiseen maskiin, mikä voi aiheuttaa hiilidioksidiretentiota ja pahentaa potilaan tilaa. Virtaus on silloin sopiva kun maskin sisälle ei jää kosteutta potilaan uloshengityksen jälkeen. Happimaskilla ei voi säätää happipitoisuutta yhtä tarkasti kuin venturimaskilla.

Venturimaski

Venturimaski on tarkemmin säädettävä happimaski, joka hyödyntää Venturi-periaatetta: happi virtaa kapean suuttimen läpi ja sekoittuu hallitusti huoneilmaan. Tämän ansiosta saadaan tarkasti säädettävä happipitoisuus, mikä on erityisen tärkeää potilailla, joilla on riski hiilidioksidin kertymiseen, kuten COPD-potilailla. Happipitoisuus ja virtausnopeus määräytyvät venturiosan (sekoittajaputken) värin ja valmistajan ohjeiden mukaan.

Venturimaski tarjoaa paremman säätövaran kuin tavallinen happimaski, ja sen sivuilla olevat suuret reiät vähentävät hiilidioksidin kertymistä sekä mahdollistavat huoneilman sekoittumisen. Maskia käytetään, kun potilaalla on kohtalainen happeutumishäiriö, mutta liiallista hapenantoa halutaan välttää. Venturimaski on erityisen hyödyllinen, kun tavoitellaan tiettyä happipitoisuutta ilman riskiä hiilidioksidin retentiosta.

Varaajamaski

Varaajamaski on tarkoitettu tilanteisiin, joissa tarvitaan korkeita happipitoisuuksia. Maskiin liitetty varaajapussi ja takaiskuventtiilit estävät uloshengityskaasujen palaamisen takaisin pussiin tai maskin sisään.

Maski tuottaa noin 60–100 % happipitoisuuden, kun virtaus on 12–15 L/min, ja varaajapussi tulee aina täyttää hapella ennen maskin asettamista potilaan kasvoille. Varaajamaski soveltuu akuutin hengitysvajauksen hoitoon, esimerkiksi vakavaan hypoksemiaan, trauma- tai sokkipotilaille, mutta sen käyttö on lyhytaikaista, sillä se ei sovellu pitkäaikaiseen hoitoon.

Varaajamaski tarjoaa nopean ja tehokkaan tavan nostaa potilaan happisaturaatiota ennen edistyneempiä hoitotoimenpiteitä.

Sumutinmaski (nebulisaattorimaski)

Sumutinmaskia käytetään inhalaatiolääkkeiden annosteluun, ei ensisijaisesti jatkuvaan hapenantoon. Lääke muuttuu hienojakoiseksi sumuksi, joka kulkeutuu syvälle keuhkoihin potilaan hengityksen mukana. Happivirtaus on yleensä noin 8 L/min, mikä mahdollistaa lääkeaineen tehokkaan höyrystymisen. Maskia käytetään vain lääkeannostelun ajan, ei jatkuvaan happeutukseen, ja lääkesäiliössä tulee olla vähintään 2 ml nestettä.

Sumutinmaskia käytetään ensihoidossa esimerkiksi astman ja COPD:n pahenemisvaiheissa sekä laryngiitissa (kurkunpäätulehdus). Maskin sijasta voidaan käyttää myös nebulisaattorin suukappaletta, joka kohdistaa lääkeaineen tehokkaammin keuhkoihin ilman, että sitä vuotaa ympäristöön tai aiheuttaa epämukavuutta kasvoille. Sumutinmaski on erityisen hyödyllinen, kun tarvitaan lääkkeen nopeaa vaikutusta hengitysteiden lihasjännityksen ja limakalvoturvotuksen vähentämiseksi.

CPAP

Continous Positive Airway Pressure (CPAP) -hoidon tarkoituksena on tuottaa keuhkoihin vastapainetta potilaan hengityksen aikana. Hoito avaa kasaan painuneita alveoleja (atelektaaseja), auttaa poistamaan nestettä keuhkoista ja parantaa keuhkojen ventilaatiota. Samalla se nostaa keuhkojen alentunutta jäännösilmatilavuutta, vähentää vasemman kammion jälkikuormaa ja keventää sydämen työtaakkaa.

CPAP-hoitoon yhdistetään usein Positive End Expiratory Pressure (PEEP), joka säilyttää uloshengityksen lopussa hengitysteissä pienen ylipaineen. PEEP-taso valitaan potilaan tilan mukaan, ja hoito aloitetaan tyypillisesti 5–7,5 cmH₂O venttiiliasetuksella.

On olemassa myös muita painehoitomuotoja, joissa voidaan ohjelmallisesti määrittää, mitä hengityksen vaiheita tuetaan. Pelkkä hapen antaminen ei aina riitä turvaamaan potilaan vaatimaa ventilaatiota, jolloin painehoito on usein tarpeen täydentävänä menetelmänä.

Ventilointi käsin

Ensihoidossa voidaan potilaan hengitystä tukea sekä käsin että koneellisesti, käyttäen joko huoneilmaa tai happea. Koneellista ventilointia voidaan toteuttaa esimerkiksi Hamilton- tai Oxylock-laitteilla. Käsinventilaatiossa on tärkeää huomioida seuraavat seikat: Maskin tulee istua tiiviisti kasvoille, jotta ilma ei vuoda ulos. Kertaventilaation tilavuus aikuisella on tyypillisesti 400–500 ml mikä tarkoittaa että painelun aikana sormet koskettavat toisiaan. Pään asento on varmistettava huolellisesti, ja tarvittaessa ilmatiet turvataan supraglottisilla ilmatievälineillä. Ventilaation vaikutusta keuhkoihin ja vatsan alueelle on seurattava jatkuvasti, sillä mahalaukkuun kertyvä ilma voi lisätä rintaontelon painetta, heikentää laskimopaluuta, altistaa mahalaukun vaurioille ja lisätä aspiraatioriskiä. Ventilaatio on suoritettava rauhallisesti, jotta paine ei ylitä vatsaportin avaamisrefleksin kynnystä ja mahalaukun sisältö pääse nousemaan ylöspäin.

Ilmateiden varmistaminen

Potilaan hengityksen turvaamiseksi on varmistettava, että ilmatiet pysyvät avoimina ja niiden hallinta toteutetaan asianmukaisesti. Samalla tulee seurata, kuinka potilas sietää käytettyjä ilmatievälineitä ja -menetelmiä. Ilmateiden hallinnassa pyritään minimoimaan kallonsisäisen paineen nousu, vähentämään aspiraatioriskiä ja estämään lisävaurioiden syntyminen. On myös tärkeää varmistaa, että hallintavälineet pysyvät oikeassa asennossaan ja että ilmateiden hallinta suoritetaan oikealta korkeudelta ja oikeassa asennossa, mikä tukee toimenpiteen turvallista ja tehokasta toteutusta.

Nenänieluputki (NPA, Nasopharyngeal Airway)

Nenänieluputki asetetaan tajuttomalle tai tajunnantasoltaan alentuneelle potilaalle nenäkäytävän kautta nieluun, jotta ilmatiet pysyvät avoimina. Putken kaarevuuden ja viistosti leikatun pään vuoksi se asetetaan yleensä oikeaan sieraimeen, mutta tarvittaessa myös vasempaan. Asettamisen yhteydessä käytetään aina vesiliukoista geeliä tai potilaan omaa sylkeä, jotta putki liukuu pehmeästi paikalleen ilman limakalvovaurioita.

Nenänieluputken käyttö voi kuitenkin aiheuttaa nenäverenvuotoa, ja pään vammapotilailla se saattaa lisätä kallonsisäistä painetta. Joillakin potilailla nenän rakenteelliset poikkeavuudet tai polyypit voivat estää putken käytön, jolloin välinettä ei tule yrittää painaa väkisin perille. Oikea putken pituus mitataan korvanipukasta suupieleen, jotta putki on riittävän pitkä ohittamaan kielen ja pitämään nielun avoimena.

Jos potilas alkaa yskiä, yökkäillä tai vetää putkea pois, se viittaa yleensä siihen, että putki on liian pitkä tai väärässä asennossa, jolloin sen sijainti tulee tarkistaa.

Nieluputki

Nieluputki asetetaan tajuttomalle tai tajunnantasoltaan alentuneelle potilaalle suuontelon kautta, jolloin putki nostaa kielen, joka painautuu nielun takaseinään, ylöspäin. Oikea pituus mitataan suupielestä leukakulmaan. Putken asettaminen aloitetaan kaareva osa ylöspäin, joka käännetään lopuksi alaspäin, jolloin putki muodostaa mekaanisen kanavan suusta nieluun ja varmistaa hengityksen tai ventiloinnin mahdollisuuden.

Nieluputken kautta voidaan myös suorittaa imu, jolloin nielussa olevat eritteet saadaan poistettua. Putken asettamisen aikana tulee tarkkailla, kuinka potilas sietää välinettä. Jos potilas reagoi yskimällä, puremalla tai oksentamalla, se viittaa nielu- ja yökkäysrefleksin palautumiseen, ja putki tulee tällöin poistaa välittömästi.

Kurkunpäämaski, Larynx-maski (iGel)

iGel kuuluu supraglottisiin ilmatienhallintavälineisiin, ja se asetetaan nielun kautta kurkunpään suulle, äänihuulten yläpuolelle. Maski mahdollistaa tehokkaan ventilaation ilman intubaatiota ja tarjoaa osittaisen suojan aspiraatiota vastaan, vaikkei sulje sitä täysin.

iGelin kurkunpään osa muovautuu potilaan anatomian mukaisesti, varmistaen riittävän tiiveyden ilman liiallista painetta ympäröiville rakenteille. Laitteessa on integroitu mahakanava, joka mahdollistaa nenä-mahaletkun käytön ja kaasujen poistamisen mahalaukusta. Sopiva iGel-valinta tehdään potilaan painon perusteella.

Intubaatioputki

Intubaatioputki on edistynyt ilmatiehallintaväline, joka asetetaan potilaan henkitorveen. Sen avulla voidaan toteuttaa mekaaninen ventilaatio ja ylläpitää anestesiaa, varmistaen potilaan ilmatiet. Putkessa on ns. cuffi, joka täytetään ilmalla ja varmistaa putken pysymisen paikallaan henkitorvessa. Putki kiinnitetään lisäksi kanttinauhalla. Oikea sijoitus varmistetaan auskultoimalla sekä vatsan että molempien keuhkojen alueet

Hätäkirurginen ilmatie (krikotyreotomia)

Jos intubaatio ei onnistu, saatetaan joutua turvautumaan hätäkirurgiseen ilmatiehen. Kyseessä on invasiivinen, henkeä pelastava toimenpide. Toimenpiteessä tehdään viilto kilpiruston ja sormusruston väliin, ja henkitorveen asetetaan kanyyli. Hätäkirurgiseen ilmatiehen liittyy riskejä ja mahdollisia jälkikomplikaatioita, mutta sen käyttö on perusteltua akuuteissa tilanteissa, joissa muut keinot eivät riitä turvaamaan potilaan hengitystä.

Paineilmarinta

Paineilmarinnassa ilmaa kertyy pleuran (keuhkopussin) onteloon, mikä aiheuttaa paineen kohoamisen keuhkoihin, sydämeen ja henkitorveen. Esimerkiksi lävistävissä vammoissa voi syntyä yksisuuntainen venttiili, joka päästää ilman keuhkopussiin mutta estää sen poistumisen. Ilman kertyminen aiheuttaa mekaanista painetta ympäröiville rakenteille ja voi lopulta estää sydämen normaalin toiminnan.

Paineilmarinta hoidetaan yleensä neulatorakosenteesillä, jossa 2.–3. kylkiluiden välistä, solisluun keskilinjasta asetetaan teräväkärkinen neula ja kanyyli keuhkopussionteloon. Tavoitteena on purkaa kertyvä paine ja palauttaa keuhkojen sekä sydämen normaali toiminta. Hoidossa voidaan käyttää myös ilmatiiviitä rintasidoksia (ns. chest seal), jotka estävät ilman pääsyn onteloon.

Paineilmarinta voi kehittyä hitaasti tai erittäin nopeasti, erityisesti, jos potilasta ventiloi. Tyypillisiä oireita ovat hengenahdistus, hengityksen epäsymmetrisyys, kumea ääni perkussiossa sekä vaimentuneet tai kokonaan hiljentyneet keuhkoäänet. Purku voidaan suorittaa tois- tai molemminpuoleisesti tilanteen mukaan.

Torakostomia

Jos paineilmarinnan purku neulalla ei riitä, seuraava toimenpide on torakostomia. Torakostomia tarkoittaa keuhkopussin (pleuran) kanavointia eli ilman, veren tai muun nesteen poistamista pleuran ontelosta dreenin avulla. Tämän avulla keuhko pääsee laajenemaan normaalisti, mikä estää keuhkon kollapsoitumisen ja palauttaa rintaontelon paineen tasapainon.

Toimenpide suoritetaan yleensä vammapuolen kyljeltä, keskiaksillaarisesti mamillatasossa, kämmenen levy kainalosta mitattuna. Dreenin paikka sijoittuu tyypillisesti 4.–5. kylkiluiden väliin. Torakostomia mahdollistaa keuhkojen tehokkaan ventilaation ja sydämen sekä verenkierron toiminnan säilymisen, ja sen avulla voidaan hallita hengenvaarallisia tilanteita, joissa keuhkopussiin on kertynyt suuria määriä ilmaa, verta tai muuta nestettä.

Termejä

ARDS – äkillinen (aikuisen) hengitysvajausoireyhtymä (acute (adult) respiratory distress syndrome)

Chr. – krooninen (chronica)

CO – hiilimonoksidi (häkä)

CO₂ – hiilidioksidi

COHb – häkään sitoutunut hemoglobiini (karboksihemoglobiini)

COPD – keuhkoahtaumatauti (chronic obstructive pulmonary disease)

CPAP – jatkuva positiivinen hengitystiepaine (continuous positive airway pressure)

EtCO₂ – uloshengityksen hiilidioksidi (end-tidal CO₂)

FiO₂ – sisäänhengityksen hapen osuus

FRC – keuhkojen toiminnallinen jäännöstilavuus (functional residual capacity)

Hb – hemoglobiini

O₂ – happi

PaCO₂ – hiilidioksidiosapaine valtimoveressä (partial pressure of arterial carbon dioxide)

PACO₂ – hiilidioksidiosapaine alveoleissa (partial pressure of alveolar carbon dioxide)

PEF – huippu-uloshengitysvirtaus (peak expiratory flow)

PEEP – positiivinen loppu-uloshengityksen paine (positive end-expiratory pressure)

SaO₂ – valtimoveren happikyllästeisyys (verikokeella mitattuna)

SpO₂ – valtimoveren happikyllästeisyys (pulssioksimetrilla mitattuna)

Happipullon riittävyys lasku:

Happipullon tilavuus = Happipullon koko litroissa x paine mittarissa (bar)

Esim 10 litran pullo x 100 bar = 1000 litraa

Hapen riittävyys = Happipullon tilavuus / virtausnopeus

Esim 1000 litraa / 15 l per minuutti = 66,6666… = noin 67 min