771 Sokeritasapainon häiriö

Sokeritasapainon häiriöillä tarkoitetaan elimistön verensokeripitoisuuden poikkeamia normaalista. Tällaiset tilanteet voivat johtua joko liian matalasta (hypoglykemia) tai liian korkeasta (hyperglykemia) verensokerista. Molemmat tilat voivat aiheuttaa vakavia muutoksia elimistön toiminnassa ja vaativat oikeanlaista, usein kiireellistä hoitoa.

Sokeritasapainon häiriöihin liittyvät potilastilanteet johtuvat useimmiten matalasta verensokerista eli hypoglykemiasta. Hypoglykemia syntyy, kun veren glukoosipitoisuus laskee elimistön energiantarpeeseen nähden liian alhaiseksi. Glukoosi on hermoston ja erityisesti aivojen ensisijainen energianlähde, joten sen puute aiheuttaa nopeasti keskushermoston toiminnan häiriöitä.

Hypoglykemian alkuoireita ovat vapina, hikoilu, sydämentykytys, näläntunne, kalpeus, päänsärky ja ärtyneisyys. Jos tilannetta ei tunnisteta ajoissa, oireet voivat pahentua ja kehittyä sekavuudeksi, puhehäiriöiksi, alentuneeksi tajunnantasoksi tai jopa tajuttomuudeksi ja kouristuksiksi.

Hypoglykemia on aina kiireellinen tila, joka vaatii nopeaa tunnistamista ja välitöntä hoitoa, jotta vakavat seuraukset ja pysyvät vauriot voidaan estää. Useimmiten hypoglykemia liittyy insuliinihoitoiseen diabetekseen (tyypin 1 diabetes, DM1), jossa verensokerin säätely perustuu ulkoisesti annettuun insuliiniin. Liian suuri insuliiniannos, riittämätön ravinnonsaanti, liikunnan ja insuliinin epäsuhta tai alkoholin käyttö voivat kaikki johtaa verensokerin liialliseen laskuun.

Hyperglykemia, korkea verensokeri

Sokeritasapainon häiriö voi syntyä myös päinvastaisessa tilanteessa, kun verensokeri nousee liian korkealle. Tätä tilaa kutsutaan hyperglykemiaksi. Hyperglykemia voi kehittyä vähitellen ja alkuvaiheessa olla oireeton, mutta pitkittyessään se häiritsee elimistön aineenvaihduntaa ja voi johtaa vakaviin komplikaatioihin.

Korkea verensokeri aiheuttaa janon tunnetta, lisääntynyttä virtsaamistarvetta, väsymystä ja heikotusta. Pitkittynyt tai vaikea hyperglykemia voi kehittyä diabeettiseksi ketoasidoosiksi, joka on hengenvaarallinen tila ja vaatii välitöntä hoitoa.

Sokkisella tai hypotermisella potilaalla verensokeri kannattaa ottaa laskimoverinäytteestä, koska kapilaari ja laskimoverinäytteen välillä voi olla suuri ero.

Ketoasidoosi, happomyrkytys

Ketoasidoosi eli happomyrkytys on vakava ja mahdollisesti hengenvaarallinen tila, joka liittyy useimmiten tyypin 1 diabetekseen, mutta voi esiintyä myös tyypin 2 diabeteksessa esimerkiksi infektion, stressin tai insuliinihoidon laiminlyönnin yhteydessä.

Happomyrkytys aiheutuu insuliinin puutteesta, samanaikaisesti lisääntyneestä insuliinin vastavaikuttajahormonien erityksestä (glukagoni, kortisoli, adrenaliini) sekä korkean verensokerin aiheuttamasta insuliinin tehottomuudesta. Näiden yhteisvaikutus johtaa siihen, että elimistön sokeriaineenvaihdunta häiriintyy vakavasti.

Insuliinin puutteessa veressä oleva glukoosi ei pääse lihasten käyttöön energiaksi eikä varastoitumaan maksaan tai rasvakudokseen. Solut jäävät ilman energiaa ja alkavat saada sitä rasvakudoksesta vapautuvista rasvahapoista. Samanaikaisesti maksa lisää glukoosin tuotantoa, mikä nostaa verensokeria entisestään, jopa ilman ravinnonsaantia.

Rasvahappojen runsas käyttö energiantuotannossa johtaa happamien aineenvaihduntatuotteiden, eli ketoaineiden, kertymiseen elimistöön. Näitä ovat beetahydroksivoihappo, asetoasetaatti ja asetoni. Nämä yhdisteet ovat voimakkaita happoja, ja niiden liiallinen kertyminen happamoittaa elimistön nestetasapainoa. Tämän seurauksena syntyy happomyrkytys eli ketoasidoosi.

Ketoasidoosissa veren ketoainepitoisuus nousee yleensä yli 3 mmol/l, ja veren pH laskee, mikä kertoo happamuuden lisääntymisestä. Tämä häiritsee useita elimistön toimintoja, kuten sydämen, aivojen ja hengityselimistön toimintaa. Laktaattia muodostuu elimistössä, kun kudokset eivät saa riittävästi happea ja siirtyvät tällöin tuottamaan energiaa anaerobisesti.

Oireita voivat olla:

• voimakas jano ja runsas virtsaneritys

• väsymys ja heikkous

• pahoinvointi, oksentelu ja vatsakivut

• syvä ja nopea hengitys (ns. Kussmaulin hengitys)

• heikentynyt tajunnantaso

• asetonin haju hengityksessä (makea tai hedelmäinen tuoksu)

Ketoasidoosi on henkeä uhkaava tila, joka vaatii välitöntä sairaalahoitoa. Hoidon tavoitteena on palauttaa elimistön nestetasapaino, korjata happo-emästasapaino sekä normalisoida verensokeritaso insuliinihoidon ja nestehoidon avulla.

Laktaatin määrään veressä vaikuttaa myös moni muu asia, näitä ovat mm.

• Syvän elimen tai kudoksen hapenpuute (iskemia)

• Verenkiertosokki

• Laktaatin häiriintynyt poistuminen (nestevaje, metformiinilääkitys)

• Maksan vajaatoiminta

• Kova fyysinen rastitus

• Myrkytys (intoksikaatio)

Diabetes mellitus ja sokeritasapainon säätely

Diabetes mellitus on pitkäaikainen aineenvaihdunnan häiriö, jossa elimistön verensokeripitoisuus on toistuvasti koholla. Sairauden taustalla on insuliinin puute, insuliinin heikentynyt vaikutus tai näiden yhdistelmä.

Insuliinin puute voi johtua haiman beetasolujen tuhoutumisesta, niiden toimintahäiriöstä tai siitä, ettei elimistö pysty käyttämään insuliinia tehokkaasti. Kun kudokset eivät reagoi normaalisti insuliiniin, puhutaan insuliiniresistenssistä. Tämä johtaa solujen heikentyneeseen glukoosinottoon ja edelleen verensokerin nousuun.

Diabetesta on useita eri muotoja, joista yleisimmät ovat:

• Tyypin 1 diabetes (DM1): Autoimmuunisairaus, jossa haiman insuliinia tuottavat beetasolut tuhoutuvat, ja insuliinin tuotanto loppuu vähitellen kokonaan. Hoitona käytetään insuliinipistoksia tai insuliinipumppua.

• Tyypin 2 diabetes (DM2): Johtuu pääasiassa insuliiniresistenssistä, jossa elimistön kyky hyödyntää insuliinia on heikentynyt. Sairaus liittyy usein ylipainoon, vähäiseen liikuntaan, epäterveellisiin elintapoihin ja perinnölliseen alttiuteen.

• Raskausdiabetes: Ilmenee raskauden aikana, kun hormonimuutokset heikentävät insuliinin vaikutusta. Useimmiten tila korjaantuu synnytyksen jälkeen, mutta se lisää myöhempää riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen.

Sokeritasapainon häiriöiden ymmärtäminen ja tunnistaminen on keskeistä sekä hoitotyössä että potilaan omassa itsehoidossa. Oikea ja nopea toiminta voi estää vakavat komplikaatiot ja hengenvaaralliset seuraukset.

On tärkeää erottaa, onko kyseessä matalan vai korkean verensokerin aiheuttama tila, sillä hoitomenetelmät eroavat toisistaan huomattavasti. Lisäksi sokeritasapainon häiriöitä voi esiintyä myös henkilöillä, joilla ei ole aiemmin todettua diabetesta,  joskus tällainen tilanne on ensimmäinen merkki sairauden puhkeamisesta.

Hypoglykemia (alhainen verensokeri, < 3-4 mmol/l)

Oireet

Autonomisen hermoston oireet (varhaiset varoitusoireet):

• Sydämentykytys (takykardia)

• Hikoilu (kylmä hiki)

• Vapina, erityisesti käsissä

• Voimakas nälän tunne

• Hermostuneisuus, levottomuus

• Kalpeus

Keskushermosto-oireet (jos verensokeri laskee edelleen):

• Päänsärky

• Keskittymisvaikeudet

• Sekavuus ja puhevaikeudet

• Ärtyneisyys, epätavallinen tai riitaisa käytös

• Uneliaisuus tai väsymys

• Näköhäiriöt (sumentunut näkö, näköharhat)

• Kouristukset

• Tajuttomuus (vakava hypoglykemia)

Mahdollisia syitä

• Liikaa insuliinia tai diabeteslääkettä

• Riittämätön ruokailu tai aterian väliin jättäminen

• Runsas liikunta ilman lisähiilihydraatteja

• Runsas alkoholin käyttö ilman ruokaa

• Akuutti infektio

• Insuliinipumpun toimintahäiriö

Hoito

1. Suun kautta annettava sokeri

Jos potilas on tajuissaan ja pystyy nielemään, hoitona annetaan nopeasti imeytyvää sokeria suun kautta.

• Voidaan antaa esimerkiksi sokeripitoista juomaa (mehua, virvoitusjuomaa, maitoa) tai syötävää, kuten rypälesokeritabletteja.

• Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää sokeripitoista geeliä, jota voidaan annostella suuhun tai limakalvoille (esimerkiksi posken sisäpintaan).

• Tämän jälkeen on tärkeää nauttia pitkävaikutteista hiilihydraattia (esimerkiksi leipää tai jogurttia), jotta verensokeri pysyy tasaisena eikä laske uudelleen.

2. Glukoosiliuos (i.v.)

Jos potilas on tajuton tai ei kykene nielemään, annetaan laskimonsisäisesti glukoosiliuosta.

• Käytetään yleensä 5 % (G5) tai 10 % (G10) glukoosiliuosta, jota annostellaan hitaasti laskimoon potilaan tilanteen mukaan.

• Laskimonsisäinen glukoosi nostaa verensokerin nopeasti ja on ensisijainen hoitomuoto sairaalassa tai ensihoidossa tajuttomalle potilaalle.

3. Glukagoni (i.m.)

Jos laskimoyhteyttä ei ole heti saatavilla, voidaan antaa glukagonia lihaksensisäisesti (i.m.).

• Glukagoni vapauttaa maksassa olevia glukoosivarastoja vereen ja nostaa verensokeria nopeasti.

• Sitä käytetään erityisesti ensihoidossa tai kotihoidossa, jos potilas on tajuton eikä pysty ottamaan sokeria suun kautta.

• Glukagonin vaikutus alkaa muutamassa minuutissa, mutta sen jälkeen on tärkeää antaa hiilihydraattipitoinen ateria, kun potilas herää ja pystyy syömään.

4. Seuranta ja jatkohoito

• Verensokeriarvo tarkistetaan hoidon jälkeen säännöllisesti, jotta varmistetaan, ettei verensokeri laske uudelleen.

• On tärkeää selvittää hypoglykemian syy (esimerkiksi liiallinen insuliiniannos, riittämätön ravinto, liikunta tai alkoholin käyttö) ja korjata se, jotta tilanne ei toistu.

• Mikäli potilas ei toivu glukoosin tai glukagonin annosta huolimatta, hän tarvitsee ensihoitoa ja sairaalahoitoa muiden syiden poissulkemiseksi.

Hyperglykemia (korkea verensokeri, > 10–13,9 mmol/l)

Oireet

• Voimakas jano

• Suun kuivuminen

• Lisääntynyt virtsaamistarve

• Väsymys, heikotus

• Näön sumentuminen

• Pahoinvointi, oksentelu

• Painon lasku (pitkittyneessä tilanteessa)

• Hidas haavan paraneminen, tulehdusherkkyys

• Tuntopuutokset raajoissa

Vaikea hyperglykemia (diabeettinen ketoasidoosi):

• Syvä, nopea hengitys (Kussmaulin hengitys)

• Pistävä ja voimakas haju hengityksessä (asetoninen)

• Voimakas pahoinvointi ja oksentelu

• Vatsakipu

• Tajunnan tason lasku → tajuttomuus

Mahdollisia syitä

• Liian pieni insuliiniannos tai unohdettu pistos

• Sairaus, kuume tai stressi (nostavat verensokeria)

• Runsaasti hiilihydraatteja sisältävä ateria

• Liikkumattomuus

• Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes

Diabeteksen ja siihen liittyvien sokeritasapainon häiriöiden hoidon tavoitteena on normalisoida veren glukoosipitoisuus, korjata elimistön nestetasapaino sekä ehkäistä aineenvaihdunnan ja happo-emästasapainon häiriöitä. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan tilanteen, diabetestyypin ja mahdollisten komplikaatioiden mukaan.

Hoito

1. Insuliinihoito

Insuliini on keskeinen hoitomuoto erityisesti tyypin 1 diabeteksessa ja vaikeissa sokeritasapainon häiriöissä, kuten ketoasidoosissa.

• Insuliinia annetaan laskimonsisäisesti tai ihonalaisesti tilanteen vakavuudesta riippuen.

• Tavoitteena on laskea verensokeria hallitusti ja estää liiallinen glukoosin lasku (hypoglykemia).

• Insuliinihoito lopetetaan tai muutetaan ihonalaiseksi, kun verensokeri ja happo-emästasapaino normalisoituvat.

2. Nesteytys (perusnesteet)

Nestehoito on oleellinen osa hoitoa, sillä elimistö on usein kuivunut hyperglykemian ja ketoasidoosin yhteydessä.

• Perusnesteinä käytetään fysiologista suolaliuosta (NaCl 0,9 %) tai tasapainotettuja kristalloideja.

• Nestehoidon tavoitteena on korjata kuivumistila, parantaa verenkiertoa ja tehostaa munuaisten toimintaa, jolloin ylimääräinen glukoosi ja ketoaineet poistuvat elimistöstä virtsan mukana.

3. Elektrolyyttien korjaaminen

Pitkittynyt hyperglykemia ja runsas virtsaneritys aiheuttavat merkittäviä muutoksia elektrolyyttitasapainossa, erityisesti kaliumin määrässä.

• Kaliumarvot tulee seurata tiiviisti ja tarvittaessa korjata suonensisäisesti, sillä insuliinihoito laskee kaliumia solujen sisään.

• Myös natriumin ja fosfaatin tasot tarkistetaan ja korjataan tarpeen mukaan.

4. Natriumbikarbonaatti (asidoosin hoito)

Vakavassa ketoasidoosissa, kun veren pH laskee merkittävästi (< 6,9), voidaan harkita natriumbikarbonaatin käyttöä happamuuden korjaamiseksi.

• Käyttö edellyttää tarkkaa valvontaa, koska liiallinen bikarbonaatti voi aiheuttaa elektrolyyttihäiriöitä ja sydämen rytmihäiriöitä.

• Tärkein hoito happamuuden korjaamisessa on kuitenkin insuliinihoito ja riittävä nesteytys, jotka poistavat happamuuden perimmäisen syyn.